互联网医疗保健信息服务管理办法-健康保险管理办法解决医疗保险理赔难题

一 : 健康保险管理办法解决医疗保险理赔难题

健康保险管理办法解决医疗保险理赔难题

在人身保险业务中,健康保险和养老保险是老百姓最为青睐的险种。可是,我们老百姓都有这样一个顾虑,买了健康险万一哪天患病,保险公司列出一大堆理由说这个病不属于合同上所载的疾病,不给赔,怎么办呢?业内专家说,现在不用担心了,保监会已经制定了相关的规定, 这个规定就是《健康保险管理办法》,并且从今年9月1日起正式施行。

《办法》中就明确指出:保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

此前,很多投保人出险后找到保险公司申请理赔,有的时候保险公司会以条款中"临床诊断标准不符合保险合同规定"为理由拒赔。例如,同样是心脏病,这家保险公司要求必须开胸手术才能获赔,而其他保险公司可能就没有这样的要求,保险责任都是由各公司自行制定的。但《办法》实施后,这种情况就可以避免了,只要投保人的疾病符合一般临床医学的标准,保险公司就不能拒赔。

再譬如,有的保险合同对癌症的诊断要求一定需要"病理切片",否则不予赔付。但在临床医疗中,医院还可以通过组织涂片或穿刺活检、CT或MRI等检查手段来确诊癌症,并不一定要做"病理切片"才能确诊,比方说肝癌吧,上腹部CT是完全可以确诊的。

《办法》实施后,保险公司就不能随便做拒赔决定,疾病的确诊方法是由医疗单位说了算的,而不是保险公司。

实事求是,理赔遵循临床医学的标准是科学的。医学技术的发展日新月异,各家保险公司的保险合同都应该随着医学技术的不断进步而更新完善。

二 : 互联网医疗保健信息服务管理办法

互联网医疗保健信息服务管理办法

中华人民共和国卫生部令(第66号)——互联网医疗保健信息服务管理办法

《互联网医疗保健信息服务管理办法》已于2009年3月25日经卫生部部务会议审议通过,

现予以发布,自2009年7月1日起施行。(www.loach.net.cn]

部 长 二○○九年五月一日

互联网医疗保健信息服务管理办法

第一章 总 则

第一条 为规范互联网医疗保健信息服务活动,保证互联网医疗保健信息科学、准确,促

进互联网医疗保健信息服务健康有序发展,根据《互联网信息服务管理办法》,制定本办法。

第二条 在中华人民共和国境内从事互联网医疗保健信息服务活动,适用本办法。

本办法所称互联网医疗保健信息服务是指通过开办医疗卫生机构网站、预防保健知识网

站或者在综合网站设立预防保健类频道向上网用户提供医疗保健信息的服务活动。

开展远程医疗会诊咨询、视频医学教育等互联网信息服务的,按照卫生部相关规定执行。

第三条 互联网医疗保健信息服务分为经营性和非经营性两类。

经营性互联网医疗保健信息服务,是指向上网用户有偿提供医疗保健信息等服务的活

动。

非经营性互联网医疗保健信息服务,是指向上网用户无偿提供公开、共享性医疗保健信

息等服务的活动。

第四条 从事互联网医疗保健信息服务,在向通信管理部门申请经营许可或者履行备案

手续前,应当经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门审核同意。

第二章 设 立

第五条 申请提供互联网医疗保健信息服务,应当具备下列条件:

(一)主办单位为依法设立的医疗卫生机构、从事预防保健服务的企事业单位或者其他社

会组织;

(二)具有与提供的互联网医疗保健信息服务活动相适应的专业人员、设施及相关制度;

(三)网站或者频道有2名以上熟悉医疗卫生管理法律、法规和医疗卫生专业知识的技术

人员;提供性知识宣传的,应当有1名副高级以上卫生专业技术职务任职资格的医师。

第六条 申请提供的互联网医疗保健信息服务中含有性心理、性伦理、性医学、性治疗

等性科学研究内容的,除具备第五条规定条件外,还应当同时具备下列条件:

(一)主办单位必须是医疗卫生机构;

(二)具有仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技术措施。

第七条 申请提供互联网医疗保健信息服务的,应当按照属地管理原则,向主办单位所在

地省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门提出申请,并提交下列材料:

(一)申请书和申请表。申请表内容主要包括:网站类别、服务性质(经营性或者非经营性)、

内容分类(普通、性知识、性科研)、网站设置地点、预定开始提供服务日期、主办单位名称、

机构性质、通信地址、邮政编码、负责人及其身份证号码、联系人、联系电话等;

(二)主办单位基本情况,包括机构法人证书或者企业法人营业执照;

(三)医疗卫生专业人员学历证明及资格证书、执业证书复印件,网站负责人身份证及简

历;

(四)网站域名注册的相关证书证明文件;

互联网医疗保健信息服务管理办法 互联网医疗保健信息服务管理办法

(五)网站栏目设置说明;

(六)网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明;

(七)卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操作说明;

(八)健全的网络与信息安全保障措施,包括网站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度;

(九)保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、情况说明及相关证明。(www.loach.net.cn]

第八条 从事互联网医疗卫生信息服务网站的中文名称,除与主办单位名称相同的以外,不得以“中国”、“中华”、“全国”等冠名。

第九条 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门自受理之日起20日内,对申请提供互联网医疗保健信息服务的材料进行审核,并作出予以同意或不予同意的审核意见。予以同意的,核发《互联网医疗保健信息服务审核同意书》,发布公告,并向卫生部、国家中医药管理局备案;不予同意的,应当书面通知申请人并说明理由。

《互联网医疗保健信息服务审核同意书》格式由卫生部统一制定。

第十条 互联网医疗保健信息服务提供者变更下列事项之一的,应当向原发证机关申请办理变更手续,填写《互联网医疗保健信息服务项目变更申请表》,同时提供相关证明文件:

(一)《互联网医疗保健信息服务审核同意书》中审核同意的项目;

(二)互联网医疗保健信息服务主办单位的基本项目;

(三)提供互联网医疗保健信息服务的基本情况。

第十一条 《互联网医疗保健信息服务审核同意书》有效期2年。需要继续提供互联网医疗保健信息服务的,应当在有效期届满前2个月内,向原审核机关申请复核。通过复核的,核发《互联网医疗保健信息服务复核同意书》。

第三章 医疗保健信息服务

第十二条 互联网医疗保健信息服务内容必须科学、准确,必须符合国家有关法律、法规和医疗保健信息管理的相关规定。

提供互联网医疗保健信息服务的网站应当对发布的全部信息包括所链接的信息负全部责任。

不得发布含有封建迷信、淫秽内容的信息;不得发布虚假信息;不得发布未经审批的医疗广告;不得从事网上诊断和治疗活动。

非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息。

第十三条 发布医疗广告,必须符合《医疗广告管理办法》的有关规定。应当注明医疗广告审查证明文号,并按照核准的广告成品样件内容登载。

不得夸大宣传,严禁刊登违法广告。

第十四条 开展性知识宣传,必须提供信息内容的来源,并在明显位置标明。信息内容要由医疗卫生专业人员审核把关,确保其科学、准确。

不得转载、摘编非法出版物的内容;不得以宣传性知识为名渲染性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研究的内容;严禁传播淫秽内容。

第十五条 开展性科学研究的医疗保健网站,只能向从事相关临床和科研工作的专业人员开放。

严禁以开展性科学研究为名传播淫秽内容。综合性网站的预防保健类频道不得开展性科学研究内容服务。

第十六条 提供医疗保健信息服务的网站登载的新闻信息,应当符合《互联网新闻信息服务管理办法》的相关规定;登载的药品信息应当符合《互联网药品信息服务管理办法》的相关规定。

第十七条 提供互联网医疗保健信息服务,应当在其网站主页底部的显著位置标明卫生

互联网医疗保健信息服务管理办法 互联网医疗保健信息服务管理办法

行政部门、中医药管理部门《互联网医疗保健信息服务审核同意书》或者《互联网医疗保健信息服务复核同意书》的编号。(www.loach.net.cn)

第四章 监督管理

第十八条 卫生部、国家中医药管理局对各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门的审核和日常监管工作进行指导和管理。

省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门依法负责对本行政区域内主办单位提供的医疗保健信息服务开展审核工作,对本行政区域的互联网医疗保健信息服务活动进行监督管理。

第十九条 各级卫生行政部门、中医药管理部门对下列内容进行日常监管:

(一)开办医疗机构类网站的,其医疗机构的真实性和合法性;

(二)提供性知识宣传和普通医疗保健信息服务的,是否取得互联网医疗保健信息服务资格,是否超范围提供服务;

(三)提供性科学研究信息服务的,其主办单位是否具备相应资质,是否违规向非专业人士开放;

(四)是否利用性知识宣传和性科学研究的名义传播淫秽内容,是否刊载违法广告和禁载广告。

第二十条 卫生行政部门、中医药管理部门设立投诉举报电话和电子信箱,接受上网用户对互联网医疗保健信息服务的投诉举报。

第二十一条 卫生行政部门、中医药管理部门对上网用户投诉举报和日常监督管理中发现的问题,要及时通知互联网医疗保健信息服务提供者予以改正;对超范围提供互联网医疗保健信息服务的,应责令其停止提供。

第二十二条 互联网医疗保健信息服务审核和监督管理情况应当向社会公告。

第五章 法律责任

第二十三条 未经过卫生行政部门、中医药管理部门审核同意从事互联网医疗保健信息服务的,由省级以上人民政府卫生行政部门、中医药管理部门通报同级通信管理部门,依法予以查处;情节严重的,依照有关法律法规给予处罚。

第二十四条 已通过卫生行政部门、中医药管理部门审核或者复核同意从事互联网医疗保健信息服务的,违反本办法,有下列情形之一的,由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门给予警告,责令其限期改正;情节严重的,对非经营性互联网医疗保健信息服务提供者处以3000元以上1万元以下罚款,对经营性互联网医疗保健信息服务提供者处以1万元以上3万元以下罚款;拒不改正的,提出监管处理意见,并移交通信管理部门依法处理;构成犯罪的,移交司法部门追究刑事责任:

(一)超出审核同意范围提供互联网医疗保健信息服务的;

(二)超出有效期使用《互联网医疗保健信息服务审核同意书》的;

(三)未在网站主页规定位置标明卫生行政部门、中医药管理部门审核或者复核同意书编号的;

(四)提供不科学、不准确医疗保健信息服务,并造成不良社会影响的;

(五)借开展性知识宣传和性科学研究为名传播淫秽内容的。

第二十五条 省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门、中医药管理部门违规对互联网医疗保健信息服务申请作出审核意见的,原审核机关应当撤销原批准的《互联网医疗保健信息服务审核同意书》;对主管人员和其他直接责任人员,由其所在单位上级机关依法给予处分。

第六章 附 则

第二十六条 本办法自2009年7月1日起施行。2001年1月3日卫生部发布的《卫生

互联网医疗保健信息服务管理办法 互联网医疗保健信息服务管理办法

部关于印发〈互联网医疗卫生信息服务办法〉的通知》(卫办发〔2001〕3号)同时废止。(www.loach.net.cn]

三 : 天鸽互动拟进军港医疗保健 医生网上聊天室看病

据明报报道,内地网上娱乐平台,准备踩入本港医疗保健界,天鸽互动(1980)主席傅政军接受访问时表示,希望向旗下9158.com及新浪Show上的逾2亿用户,提供医疗保健信息服务。(www.loach.net.cn]“医疗只做香港市场,希望在移动医师先做起来,用香港的资源服务用户,而且香港的用户也挺多。”首席运营官麦世恩则表示,会找一些医生在网上视频聊天室内,与用户分享健康信息或简单问症,但还是会建议用户到医院看病,故不涉及要申请牌照的问题。至于,基础投资者之一的康健(3886),有望成为其中一个合作伙伴,但会找更多医疗保健机构合作。

集团为了开拓更多财路,亦发展手机游戏及网上购物,傅政军笑言,若有美女主播陪玩游戏,或者为用户选择衣饰等服务,势令用户觉得更贴心,并提高用户黏性。目前,平台上已有化妆品试用频道,未来会将范围扩至生活用品上,并找来顺丰速递的“嘿店”合作,准备拓展“宅男电商”市场。“电商还是阿里的天下,故希望做一些关怀式的电商,即是由美女卖一些产品,但因应用户而有个性化调节。”

手机游戏是另一个发展重点,去年8月推出的《三国志:国战版》,麦世恩称目前该款游戏的每月收入为500万元人民币,将游戏导入旗下娱乐平台上,由主播与用户互动玩游戏,令今年8月份的收入按月增加20%至30%。同时,他们会加强9158.com及新浪Show,在手机上的发展,希望可以让用户随时随地到平台内与主播们互动。目前,集团亦与杭州当地3家卡拉OK场所合作,让用户在「唱K」时,直接放在平台上分享,并由评分软件评分,藉此结合在线线下、开展O2O业务。

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四 : 平安首款互联网健康管理产品“平安好医生”上线

4月21日,中国平安宣布旗下首款互联网健康管理产品,“平安好医生”正式上线。(www.loach.net.cn)

该产品定位于随身的“移动医生”,以医生资源为核心,提供实时咨询和健康管理服务。“一对一在线专属家庭医生服务”、“5000名三甲名医的专业咨询、额外门诊加号、手术主刀预约服务”、“50000名主治级医生每周义务咨询”等服务内容,直指“看病难”、“挂号难”、“预约难”和“与医生交流时间短”等医疗健康难题,旨在为用户打造便捷、高效的健康管理O2O体验。

21世纪经济报道获悉,自去年年底上线公测以来,截至今年一季度末,“平安好医生”注册用户已达500万,日均咨询量达到3万人次。

在该产品上线的发布会上,中国平安亦首度详细披露医网、药网与信息网三网合一的健康医疗战略规划。在平安的健康生态圈中,用户除享受移动“好医生”服务外,还将拥有电子健康档案。未来在部分地区,通过平安好医生搭建的药网,2小时内药品即可送达消费者。

平安健康医疗战略解析

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究中心副主任顾雪非指出,根据国务院日前发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要》,到2020年,中国全科医生数量将翻番,力争实现每个家庭有一名家庭医生,每个居民有一份电子健康档案,实现这个目标的过程将充分借助移动互联网为代表的新技术,推动传统模式的变革。互联网时代健康管理+保险的模式创新,在三医联动、分级诊疗等关键词上与医改的整体方向不谋而合。。

据平安集团副总经理兼首席保险业务执行官李源祥向21世纪经济报道记者介绍,平安的互联网金融业务已初步形成“一扇门、两个聚焦、四个市场”的战略体系。其中,两个聚焦之一,即是健康管理业务领域。在该领域,平安的布局将以健康管理、商保、医保、信息为发展重点,搭建医网、药网与信息网三网合一,为有诊疗需求的用户提供线上健康咨询和线下医疗相结合的健康服务、药品器械、电子健康档案、医保、商保支付等服务。为此,平安将构建医生与医疗机构网络、网上售药平台、云技术信息平台等,做好医保大病业务,并不断创新商保产品。

“平安好医生”既是连接用户与医生,提供线上、线下结合服务的移动应用,也是平安集团整合线上、线下医疗健康资源的共享平台。

用户通过“平安好医生”APP,足不出户就可以享受专业的线上咨询、健康评测,浏览健康资讯,并通过获得推荐和奖励,养成良好的健康习惯,建立健康社交网络;有诊疗需求的用户可到线下的平安诊所或专科医疗网络得到有效的治疗,享受到与平安合作的国内外知名医疗机构的专业医疗服务。

关于网上售药平台规划,李源祥表示,平安好医生网上售药平台,会让用户更加便捷、便宜的购药。未来在部分地区,2小时内药品即可送达消费者。

此外,在医保、商保方面,平安也将为更多的参保人提供大病医保服务,为客户提供保障范围更广、保障额度更高、价格更优惠的健康保险产品,减轻医疗费用过高的后顾之忧。

五大特色助力健康管理O2O

平安健康保险及平安健康互联网股份有限公司董事长王涛在发布会上透露,“平安好医生”以家庭医生与专科医生的在线咨询服务作为切入口,配合大数据的挖掘、分析及应用,为客户提供个性化的日常健康管理与医疗信息服务。

咨询范围包括导医预诊建议、预约挂号等诊前服务,在线复诊随访、患者管理、康复及用药指导等诊后服务以及专家名医预约咨询。据王涛介绍,作为健康管理产业的垂直门户与重要流量入口,“平安好医生”围绕“三网合一”的线上、线下服务形成了5大特色:家庭医生、名医服务、万家诊所、网上供药、保险结合。

为了支持“平安好医生”APP,平安构建了三层医生体系。即根据健康人群、亚健康患者与疾病患者的不同需求,与医疗资源进行了分类与精确匹配,“平安好医生”将分别引流至不同层级的医疗资源与服务。

这三层医生体系,其中最核心的家庭医生圈由拥有丰富临床工作经验的医生组成。客户可以根据各医生专业,选择并享受一对一在线专属家庭医生服务。为了确保提供实时、专属、全流程的服务以及有效进行风控管理,团队由平安严格筛选、全职招募,年内规模预计扩容至千余名。

对于家庭医生无法解决的病患,平安则在次外层云集了北上广5000名三甲名医提供专业权威咨询及医学技术支持,为在线患者提供额外门诊加号、手术主刀预约服务。最外层则由外部签约的50000名主治级医生构成,他们将每周开放个人咨询服务,让更多互联网用户免费享受平安带来的优质健康、医疗体验。

除了布局线上,平安还将布局线下医疗资源对接网络。“移动医疗不是健康医疗的终局,医疗行业的特殊性与复杂性,决定了这个市场的赢家必须要打通线上及线下的资源。为此,平安将搭建万家线下诊所,一方面为中高端客户提供高效、优质的医疗、检测服务,同时也为医生创造自由职业平台。”王涛表示。

据悉,平安已于去年全资收购快易捷,获得了互联网药品交易服务资格证,接着将通过B2C零售网络、厂家直销网络、O2O实体终端网络,围绕医嘱和健康管理提供药品销售、配送到家服务。同时,平安健康已与三星电子建立战略合作伙伴关系,双方通过平安好医生及S-Health的深度合作,共同进军数字健康管理市场。平安好医生的家庭医生服务将进驻三星即将发布的最新一款智能手机Galaxy S6/S6 edge,面向三星手机用户提供日常健康管理咨询。

除前端O2O健康医疗服务外,支持医生专业诊断的“信息网”——健康云数据库将形成以慢病检测、临床诊断、病理图像、体检药理信息、保险理赔数据为核心的医药数据库以及个人电子健康档案。

支付闭环打造全新就医体验

平安提供的O2O医疗健康服务为用户勾勒出了全新就医场景:客户可以跳出医院制约,享受跨地区、跨行业的医疗服务;而通过平安批发整合药品资源,能够最大程度减少医药流通环节成本,使客户享受低价高质的药品服务。通过基于健康保险业务、线上健康管理及智能硬件业务沉淀的医疗数据及客户基础信息而形成的“健康云”,整合各大医院的电子病历,实现跨医院、跨地区的信息共享。

据介绍,借助健康保险支付方的身份,平安也将保险与自身医网、药网、信息网结合,形成支付闭环。通过医疗生态便捷、优质的服务吸引目标人群,为健康险产品带来新的用户,而用户购买了保险之后,又可以进一步享受平安提供的各种健康医疗服务,从而形成一个完整、正向的O2O闭环。

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截至2014年底,平安集团健康险规模保费领先同业,高端医疗保险业务同比增长23.1%,市场排名第一。但王涛仍认为:“受限于国内医疗产业未充分市场化,用户选择有限,商业健康险的发展尚属滞后。但伴随新一轮医疗改革的实施,近5到10年间,能够为优质医疗资源埋单的健康险将获得价值重估,在基础医疗服务体系中承担重要角色。”

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